Пандемия коронавируса обострила все хронические "болячки" российского здравоохранения – дефицит кадров, коек, а теперь и медикаментов. Сообщения о нехватке препаратов в аптеках и больницах чередуются с победными рапортами об изобретении российских лекарств от COVID-19. Что происходит на отечественном фармацевтическом рынке и чем лечиться людям, которые не могут попасть к врачу? Корреспондент Север.Реалии поговорила на эти темы с Василием Власовым, профессором Высшей школы экономики, вице-президентом Общества специалистов доказательной медицины.
– Буквально каждый день видим сообщения о том, что нет лекарств. То в Калининград просят передать медикаменты из Москвы, то в Великих Луках жалуются, что нет никаких антибиотиков в аптеках. Что у нас случилось? Это последствия ажиотажного спроса, введения маркировки лекарств или просто недостаточное производство?
– Я думаю, что точный диагноз, говоря врачебным языком, мы с вами не сможем поставить. И мы не можем вполне доверять экспертам, которые находятся внутри фармацевтического рынка, поскольку производители, естественно, будут говорить, что это маркировка, а маркировщики будут говорить, что это производители, и все вместе будут кивать на дураков – российских граждан, которые устроили массовые закупки. Это очевидная совершенно ситуация. Мое мнение, человека, умеренно просвещенного в этой области, заключается в том, что, видимо, имеет место и то, и другое, и третье.
Страновой эгоизм кажется ужасным и неприятным, но это такое ответственное поведение ответственного правительства
Например, есть информация, что китайцы еще в декабре, в ноябре-декабре 2019 года прекратили экспорт защитного снаряжения, то есть до того, как они объявили, что у них эпидемия. И в общем, это поведение не является чем-то исключительным. Страновой эгоизм кажется ужасным и неприятным, но вообще-то это такое ответственное поведение ответственного правительства. Не исключено, что и в отношении активных субстанций, которые используются в лекарствах, тоже возникли такие ограничения. То есть, грубо говоря, китайцы, которые поставляют огромное количество этих субстанций, могли что-то придержать или перераспределить, и у наших производителей могли истощиться запасы активного вещества. Некоторые таблетки целиком делаются за рубежом, они являются импортными, и в этом случае, допустим, мода на гидроксихлорохин весной могла подорвать экспортные возможности производителя.
Кроме того, все производственные мощности имеют ограниченные возможности, в особенности если это сложные вещи. Судя по всему, с производством вакцины "Спутник" сейчас существуют именно производственные проблемы, то есть ее не могут делать в достаточном количестве никак. И в этом случае тоже возможно наступление дефицита. Другая проблема – потребительский ажиотаж. Мы с вами знаем, как легко исчерпываются товары при повышенном спросе. Ну, и конечно же, этот лекарственный "Платон" – маркировка просто усугубила проблему. Она сама по себе вряд ли является источником дефицита, но там, где возникают узкие места, появление такого препятствия, естественно, приводит к печальным результатам.
Мы – страна, в которой не было разработано ни одного лекарства, которое было бы оригинальным большим мировым достижением и находилось на рынке
– А если исключить импорт – у нас есть хоть одно полностью отечественное лекарство, от формулы и компонентов до готовой упаковки?
– Конечно! (смеется) "Материа Медика" производит абсолютно оригинальные препараты! (эта фирма выпускает гомеопатические препараты, и в 2018 году стала лауреатом "Антипремии" как самый вредный лженаучный проект. – СР) Вообще, наша фармация – это беда. Фактически ситуация такова, что мы – страна, в которой не было разработано ни одного лекарства, которое было бы оригинальным большим мировым достижением и находилось на рынке. Допустим, как польская компания "Полфа" в свое время сделала азитромицин, и вот азитромицин уже там 40 лет на рынке, прекрасный антибиотик, до сих пор весь мир его любит и использует. В России, в Советском Союзе не было разработано ни одного такого лекарства.
– Это как-то стыдно…
– Конечно. Но это же дело интеллектуально емкое, разработка и производство лекарств – это нисколько не менее сложно, чем строительство космических кораблей или электроники. И то, что у нас нет своей электроники, это такой же факт, как то, что у нас нет своих лекарств. В этом смысле, ну, да, стыдно, но ведь у многих стран нет ни своей электроники, ни своих лекарств. Просто Россия периодически заявляет себя как лидера. Иногда это удается, ведь реально и первый советский спутник, и первый человек, заброшенный в космос, сработали на популярность коммунистической идеи и авторитет советского правительства. Это были очень важные шаги, и сколько коммунистов влилось в ряды Коммунистической партии США после того, как Гагарин полетел, это ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов.
– А как же наша программа по импортозамещению в фармации?
Единственный реальный результат – перевод прибыли к русским капиталистам
– Я думаю, что все эти многолетние усилия по лекарственной независимости нужно рассматривать как нацеленные в реальности просто на перевод прибыли от американских капиталистов русским капиталистам. Русские капиталисты держат свои деньги все равно в "Дойче Банк", или в "Барклай", или в американских банках. Но все-таки это единственный реальный результат – перевод прибыли к русским капиталистам, все остальное вторично.
– Для потребителей есть разница, производится какое-то популярное лекарство в России или нет?
– Для обычных людей это не очень важно. Потому что лекарство, может быть, становится чуть более доступно физически и по цене, но, с другой стороны, сплошь и рядом снижается качество.
– А в то, что злые западные капиталисты вдруг нас оставят без медикаментов в случае чего, вы не верите?
– Нет, для этого нет никаких оснований. Никакой приличный человек об этом не будет говорить. К сожалению, люди, которые в правительстве занимаются лекарствами, сплошь и рядом являются носителями этой идеи. Я своими ушами слышал на одном совещании, как одна дама (она до сих пор в Министерстве промышленности заведует лекарствами) говорила о том, что производство лекарств в России необходимо потому, что "сейчас молекулы стали сложные, и империалисты могут в эти молекулы что-нибудь такое ставить, чтобы навредить русским". Это безумие, это яркий пример. И она много лет уже руководит лекарственным департаментом.
Правительство думает, что закупкой какой-нибудь производственной линии или предоставлением кредита русскому миллиардеру можно устроить химическое производство
– К слову, о молекулах. Почему сырьевая сверхдержава не может обеспечить сырьем свои фармкомпании?
– Не надо забывать, что часть современной фармации – это совсем не нефть и газ, это может быть растительное сырье. Искусство органической химии состоит в том, чтобы найти правильный источник, чтобы производить дешевле, быстрее и чище препарат из него. И вот за это умным химикам платят большие деньги, для этого нужно их любить, вскармливать, чего не делает российское правительство. Оно думает, что закупкой какой-нибудь производственной линии или предоставлением кредита русскому миллиардеру можно устроить химическое производство. Нет, для этого нужны умные люди, которые умеют это делать, у которых много знаний в голове. А эти люди у нас не в почете.
У нынешнего положения дел есть масса причин. Первая причина – это советская власть, она загубила инженерное дело, химию и не только. А второе – есть конкретный момент в советской истории. После Второй мировой войны хорошая немецкая химия была вывезена на восток, целыми заводами. Как известно, немцы были лидерами в химии в первой половине ХХ века. Но значительная часть оборудования была вывезена не в Советский Союз, а в страны социалистической демократии. И потом было сформировано так называемое "социалистическое разделение труда". Оно заключалось в том, что Советский Союз занимался крупнотоннажной химией – полиэтиленом, гербицидами, азофоской, вот этим вот всем, а мелочь, лекарственная химия, осталась в Восточной Германии, в Чехии, в Польше. И в результате там фармацевтическая промышленность и сконцентрировалась. А у нас все было на достаточно убогом уровне, и надежда была на лекарства из социалистических стран народной демократии.
Некоторые из них даже утверждали, что это их новая разработка. Хотя какая на хрен новая? Ей 30 лет в обед
А дальше – это проблемы, связанные уже с несовершенством государственного устройства постсоветской России, в которой, к сожалению, реальных стимулов для разработки новых лекарств по-прежнему нет. По-прежнему наши фармацевтические капиталисты делают весь свой бизнес на чужих разработках. Самый яркий пример – это фавипиравир, американское противовирусное лекарство, которое в Японии было зарегистрировано, и у нас упорно называется японским, потому что антиамериканизм, как вы знаете. И вот сразу три наши компании стали этот фавипиравир у себя производить как русское лекарство. Некоторые из них даже утверждали, что это их новая разработка. Хотя какая новая? Ей 30 лет в обед. Вот это типичная ситуация.
– Я накануне нашла ролик в ютьюбе, запись программы федерального телевидения. Там целая сенсация. Ведущий Евгений Попов говорит: "Мы еще в марте с вами туалетную бумагу скупали, гречки не было, охотились, бегали за масками, а тут у нас в аптеках вот со дня на день появится лекарство от коронавируса, называется оно арепливир", и скоро, мол, мы "про эти маски забудем". И он представляет "всемирно известного фармафизика" Петра Белого, который говорит: "Да, Евгений, это революция. Эффективность приближается к ста процентам, мы с коронавирусом теперь попрощаемся". Вот это вообще что?
– Так это тот же самый фавипиравир, просто это его торговое название – арепливир. Этому человеку заплатила фармкомпания, которая производит этот арепливир, они заплатили телевидению, для того чтобы телевидение поставило в таком виде эту передачу. В этом нет ничего удивительного, это обычная практика.
Я должен сказать, что тут есть для журналистов-расследователей что расследовать. У меня такое впечатление, что то, что сразу три фармкомпании взялись за фавипиравир, – это не случайность. Мне кажется, что было какое-то, может быть, правительственное, организационное решение, и они вместе бросились на него, поскольку правительство им гарантировало режим наибольшего благоприятствования. Обычно так не бывает, чтобы одновременно три компании начали делать что-то такое.
– А правительству это зачем?
– Правительству зачем? Ну, во-первых, правительство им позволило поставить очень высокую цену сначала.
– Да, там больше 10 тысяч рублей за упаковку.
– А если высокая цена, значит, соответственно… У Шувалова, допустим, большой дом в Лондоне, он же образовался, когда он был в правительстве…
– Ок, мы поняли, зачем это правительству. Но у фавипиравира же чудовищные побочки, и он дорогой. При этом он вошел в список жизненно важных и будет закупаться за счет бюджета, так?
Не думаю, что коррупционная идея была единственной в этой истории
– Бюджет его закупил еще до того, как оно вошло в список жизненно важных. Его еще в августе закупили, по-моему, пять с лишним миллиардов рублей потратили на это дело.
– То есть это абсолютно коммерческая, если не сказать коррупционная история?
– Я думаю, что во всех этих историях смешивается коктейль из реального желания получить лекарство, желания успокоить народ наличием такого лекарства и одновременно обогатиться. Я думаю, это, как всегда, смесь. Не думаю, что коррупционная идея была единственной в этой истории.
– Я почитала отчеты аналитиков, которые отслеживают фармрынок, и вот что пишут. Конечно, отрасль на подъеме. По фармгруппам: в 3,5 раза выросла отгрузка антибиотиков-азалидов, в 3 раза выросли противовирусные препараты, в 2,5 раза – регидратирующие средства. А если по лекарствам: это азитромицин, ремантадин, умифеновир (который "Арбидол"), натрия хлорид и спиртосодержащие жидкости. Это все зачем нужно людям?
– Министерство здравоохранения написало в своих методических рекомендациях, что этим надо лечить. Это главная причина. Ремантадин – основное наше противовирусное. В аптеке спрашиваешь: "Что у вас есть противовирусное?" – "А вот ремантадин есть". – "Ну, давайте". Он, конечно, никакого отношения к ковиду не имеет, но людям же что-то надо покупать, вот они и покупают.
Большинство людей не готовы к тому, чтобы просто ждать выздоровления, они хотят чем-нибудь полечиться
– Хоть что-то из этого списка помогает при ковиде?
– Нет, ничего из этого списка не помогает, за исключением раствора натрия хлорида, это основа для введения других лекарств и для восполнения жидкости в сосудах. Допустим, тяжелых больных ковидом нужно лечить с помощью фракционированного гепарина. Фракционированный гепарин дорог, его у нас, по-моему, никто до сих пор не производит, он весь импортный. Насчет ремантадина, который люди по собственной инициативе покупают, – это, конечно, печальная история, но надо помнить, что большинство людей не готовы к тому, чтобы просто ждать выздоровления, они хотят чем-нибудь полечиться. Это совершенно обычная история.
– Тот же "Арбидол", который постоянно рекомендуют, другие подобные препараты с доказанной неэффективностью или недоказанной эффективностью – они просто не помогают или еще и вредят?
– Дело в том, что препараты, которые сильно вредят, на рынке обычно не задерживаются. Кто же будет есть препараты, которые сильно вредят? А если вред редкий или небольшой, то он сплошь и рядом никак не регистрируется, и мы ничего об этом не знаем. То есть в этом смысле про такие препараты, как "Арбидол", мы можем думать, что это, наверное, не сильно вредно. Потому что миллионы людей его едят, и вроде бы незаметно, чтобы был большой вред. Хороших исследований безопасности я не знаю, потому что хорошие исследования компанию не интересуют, а наши академические работники на такое исследование взять денег ниоткуда не могут. У нас вообще принципиально не существует механизма, по которому, допустим, вы, заведующий кафедрой в университете, можете получить деньги для анализа безопасности "Арбидола". Неоткуда получить деньги.
– Меньше знаешь – лучше спишь.
Внезапной проверки нет, поэтому все время могут продаваться пустые таблетки, а к плановой проверке появятся хорошие таблетки
– Да, совершенно верно. В этом заинтересованы многие, прежде всего заинтересованы, конечно, компании. Я хотел бы, чтобы вы не прошли мимо такой еще важной детали. У нас есть такая структура – Росздравнадзор. Ей положено контролировать качество лекарств на рынке. Так вот, за всю историю существований этой организации (с 2004 года) она не провела ни одной контрольной закупки лекарств, ни одного внезапного, внепланового обследования аптеки, ни больничной, ни коммерческой. Сначала у них в положении не было записано право проводить контрольные закупки. Поэтому они приходили, проверяли аптеки только по плану, заранее объявленному. Три года назад вышло постановление, которое разрешает им проводить контрольные закупки, но они за три года все равно ни одной не провели. То есть они провели несколько контрольных закупок, но совершенно смешного типа. Они сходили, допустим, в частную медицинскую организацию, где аборты делают, и какие-то нарушения правил обнаружили. А с лекарствами – ни разу. Я думаю, это коррупция. Это ужасно, потому что реализуются поддельные лекарства, более того, фармацевтические компании могут продавать практически любое, самое плохое лекарство, пустые таблетки, грубо говоря, и никто за руку не поймает. Внезапной проверки нет, поэтому все время могут продаваться пустые таблетки, а к плановой проверке появятся хорошие таблетки. Это ужасная ситуация, и думаю, что ничем, кроме коррупции, ее объяснить нельзя.
– Насколько велика доля пустых таблеток на рынке, как вы думаете?
– Этого никто не знает, потому что никто это дело не проверял. Проверить это можно только путем контрольной закупки. Плановые проверки показывают, что все хорошо. Некоторые таблетки были изучены на рынке, и получен хороший результат. Так что, нельзя сказать, что у нас все таблетки плохие, все поддельные, это не так. Я сам организовывал исследования одного лекарства на рынке от пяти производителей, и у всех пяти производителей было нормальное вещество в нормальном количестве.
– Существующие рекомендации Минздрава по лечению ковида, которые обновляются периодически, насколько они обоснованны, с точки зрения доказательной медицины?
– Об этом читайте мою статью, там все подробно написано. Там сочетаются научно обоснованные вмешательства и вмешательства, научно не обоснованные. Некоторые из этих научно не обоснованных вмешательств объясняются неполнотой знаний, а некоторые – просто ленью. Допустим, то, что гидроксихлорохин появился в рекомендациях в свое время, – это нормально, потому что все человечество тогда верило в гидроксихлорохин. А вот то, что он сохраняется до сих пор в рекомендациях, – это ужасно, и это объясняется уже глупостью.
Самолечение – это обычная и даже необходимая практика
– Если вернуться к пандемии: ситуация тяжелая, к врачам не попасть, и сколько бы мы ни призывали людей не заниматься самолечением, люди все равно будут заниматься самолечением, потому что другого лечения нет. Как врач и представитель сообщества специалистов доказательной медицины, скажите, как бы нам так самолечиться, чтобы себе хотя бы не навредить?
– Я из числа тех, кто относится к самолечению без особого возбуждения. Самолечение – это обычная и даже необходимая практика. Если бы люди сами не лечились, то никаких ресурсов человечества не хватило бы на содержание фантастических, огромных объемов медицины. То есть самолечение – это совершенно естественная вещь. Но у самолечения, как у всякого явления, есть положительные и отрицательные стороны. У самолечения важных отрицательных сторон две. Во-первых, люди никогда не смогут лечить себя так, как лечат врачи, и второе – это то, что в результате они чем-то могут навредить себе. И лечатся эти проблемы только одним – повышением доступности хорошей информации и образованием народа. В качестве первого и важнейшего элемента было бы очень хорошо, если бы в России был доступен людям какой-нибудь интернет-сайт с доброкачественной медицинской информацией. На русском языке такого сайта до сих пор не было создано. Объявляли о его создании раза три, но все, что было создано, – это абсолютный отстой. Поэтому, когда меня спрашивают, а где же информацию искать, я говорю: "Вот идите на сайт Национальной службы здравоохранения Великобритании" – там есть большой раздел для пациентов, где описаны основные болезни, часто встречающиеся, чем их лечат, какие побочные эффекты, какая эффективность, какие варианты операций. На сайте Национальной службы здравоохранения Великобритании все это есть. По счастью, "Гугл Переводчик" работает для всех.
– Очень хочется спросить, чем лечить ковид в домашних условиях…
– Чаем с малиной! У меня дочка одно время работала как медицинский журналист, и она один раз интервьюировала академика Покровского (он длительное время был президентом Российской академии медицинских наук, он инфекционист и одновременно был директором Института эпидемиологии) под очередную кампанию вакцинации против гриппа. И он там сказал, что вот, домашнее лечение – чай с вишневым вареньем. Она его спрашивает: "А почему с вишневым? Все говорят, что надо с малиновым". И академик говорит: "Я не люблю малиновое варенье, там волосики на малине". Так что лечитесь малиновым вареньем, а если не нравится малина – можно вишневым.
